докторска дисертација · медицина, хирургија, биомедицинско инжењерство
Улога преоперативне компјутерске симулације у предикцији попуштања шава након ресекције желуца
др Александар Цветковић — у време одбране специјалиста опште хирургије на Клиници за хирургију Клиничког центра Крагујевац и истраживач-сарадник Факултета медицинских наука Универзитета у Крагујевцу (према реферату комисије)
Универзитет у Крагујевцу, Факултет медицинских наука; 2016 (комисија за оцену и одбрану образована 15. јуна 2016, реферат од 27. јуна 2016); 104 стране, 138 библиографских јединица; рад је писан ћирилицом; ментор проф. др Небојша Здравковић; комисија: Д. Чановић, Н. Филиповић, Д. Радовановић, С. Нинковић, В. Живаљевић
Пун текст рада и реферат комисије у Националном репозиторијуму дисертација у Србији (НаРДуС). Осврт: „Стручни критички осврт на дисертацију „Улога преоперативне компјутерске симулације у предикцији попуштања шава након ресекције желуца““, 21. септембар 2026., 21 страна, с пописом литературе.
Дисертација испитује попуштање шава дуоденалног патрљка после дисталне ресекције желуца спрегом две претклиничке целине: рачунарском симулацијом струјања у реконструисаном гастродуоденалном региону, методом коначних елемената на 64 модела, и огледом на изолованом свињском дуоденуму, у коме се мери притисак при коме шав попушта. Осврт налази да је реч о самостално изведеном претклиничком раду чија два мерена налаза држе: највећи притисак се кроз све моделе јавља у зони шава патрљка, а четири технике затварања изразито се разликују по издржљивости. Главне слабости су распон између обећане „предикције“ и изведеног доказа концепта, препорука у корист једне реконструкције која није симулирана, поновљивост рачунског и огледног дела с псеудорепликацијом у статистици и идентификатори болесника на снимцима. Ниједна не руши носеће тезе.
Основне примедбе
| # | Примедба | Шта рад каже или ради | У чему је проблем | Стране | Мерило |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | „Предикција“ без иједног болесника праћеног до исхода | Наслов и четврти циљ говоре о предикцији и пацијент-специфичној симулацији, а ниједан болеснички случај није праћен до клиничког исхода попуштања; снимци болесника служе за грађење геометрије, а 64 модела су параметарске варијанте екстремне геометрије. | Тврдњу о предикцији и персонализацији треба читати као идентификацију зона ризика и доказ концепта на нивоу геометрије, а не као валидирано клиничко предвиђање дехисценције. | 51, 91, 92 | IDEAL (McCulloch и др. 2009); Altman, Royston 2000; TRIPOD (Collins и др. 2015); Taylor, Figueroa 2009 |
| 2 | Препорука у корист Roux-en-Y реконструкције без сопственог модела | Дискусија каже „Наши резултати сугеришу“ да је та реконструкција безбеднија, а увод најављује анализу „разлике измедју Billroth I, Billroth II и Roux“; ниједан од 64 модела ни оглед не садрже Roux-en-Y геометрију. | Препорука почива на литератури и на посредном закључивању из налаза о притиску у доводној вијузи, па формулацију треба заменити исказом који тај посредни статус чини изричитим. | 50, 89, 92 | аргумент из грађе самог рада |
| 3 | Реч „валидација“ на месту где је поступак верификација | Рад каже: „У циљу калкулације и валидације нумеричке симулације са експерименталним моделима генерисали смо модел црева са задатим максималним притиском од 297 mmHg“; измерени притисак пуцања наметнут је као оптерећење. | Модел тај притисак не предвиђа независно и нема бројчане мере слагања; по метролошкој дефиницији реч је о верификацији, а не о валидацији. | 49, 80 | JCGM 200:2012 (VIM), т. 2.45; ASME V&V 20-2009 |
| 4 | Без провере независности решења од мреже и анализе осетљивости | Наведена је константна густина мреже („Просечан број чворова по једном FE моделу је био око 650 000“), али нема студије конвергенције ни провере колико налаз зависи од претпостављене крутости зида; модул еластичности наведен је тек у резултатима. | Линеарно-еластични модел с једном вредношћу крутости знатно је поједностављење према нелинеарним својствима зида, а без анализе осетљивости не зна се колико резултат од тога зависи. | 63, 80 | ASME V&V 20-2009; Roache 1994; Celik и др. 2008; Erdemir и др. 2012; Anderson, Ellis, Weiss 2007 |
| 5 | Псеудорепликација: 256 узорака с малог броја животиња као независна опажања | Главни тест „F(3, 252) = 557,045, p = 0,000“ рачунат је на 256 узорака као независним опажањима, а број животиња на истој страни дат је као 25 и као 12. | Више сегмената с исте животиње нису независна опажања; наддувани су степени слободе и снага теста, а ефективна огледна јединица је животиња. | 66, 86 | Hurlbert 1984; Lazic 2010; Festing, Altman 2002; Montgomery 2012 |
| 6 | Идентификатори болесника на снимцима | Слике 15–17 задржавају службене натписе уз MSCT снимак, па реченица „Персонални подаци пацијената нису презентовани, тако да њихова приватност ни у ком случају није била угрожена“ није тачна како је написана. | Анонимизација приказа изостала је, иако је технички поступак уклањања идентификатора постојао као стандард. | 57 | ICMJE, децембар 2015; Хелсиншка декларација 2013, пар. 24; Закон о правима пацијената 45/2013; Закон о заштити података о личности 97/2008; DICOM PS3.15 (2016a), Annex E |
| 7 | Погрешна јединица на структурној слици | Натпис гласи „( јединице MPa)“, а скала иде до вредности реда 1720; уз крутост од 1 MPa и притисак од 297 mmHg, што је око 0,04 MPa, то је физички неспојиво. | Јединице су скоро извесно kPa; слику треба читати као квалитативан приказ концентрације напона, не као тачне апсолутне вредности. | 80 | SI брошура, 8. изд. 2006; ISO 80000-1:2009 |
| 8 | Непотпуно статистичко извештавање | Нумерички исход теста нормалности, провера хомогености варијанси, параметри Tukey-евог поређења, величина ефекта и интервали поверења нису приказани; методе најављују SPSS 13 и стандардну грешку, а резултати дају SPSS v20 и стандардна одступања. | Непотпуности отежавају проверу, а малим разликама међу три шава не треба приписивати практични значај само на основу статистичке значајности. | 82, 86 | SAMPL (Lang, Altman 2013); ICMJE, децембар 2015 |
| 9 | Опис огледа непотпун за поновљивост | Не наводе се распоред сегмената на четири технике, положај сегмента дуж дуоденума, оператер ни заслепљеност мериоца; нема калибрације сензора ни мерне несигурности, а опис расе и старости животиња несагласан је између одељака. | То ограничава пуну поновљивост и контролу пристрасности. | 65, 66, 67, 68 | ARRIVE (Kilkenny и др. 2010), т. 11a и 13b; JCGM 100:2008 (GUM), т. 3.3.4 |
| 10 | Споредне непрецизности у уводу | Lembert-ов шав описан је као шав који захвата „читаву дебљину зида црева“; карцином желуца наведен је као „четврти најчешћи малигнитет“ по процени из 2008, док је новија процена из 2012 дала пето место; вредност „величина тумора већа од 30цм“ погрешна је за десет пута. | Омашке не дирају ни резултате ни закључке, а рад их већином на другом месту сам исправно наводи. | 2, 17, 39, 67 | GLOBOCAN 2012; изворни радови |
| 11 | Слике, језик и научни апарат | Натписи слика 31 и 32 говоре о притиску, а приказана величина је брзина; за исти носач смењују се „Слика“, „Figure 35“ и „Фигура 35“; илустрације су местимично снимци екрана; три публикације уписане су двапут под различитим бројем; текст носи низ словних грешака. | Ниједна ставка не дира налазе, али самосталну читљивост носача умањују. | 80, попис литературе | ICMJE, децембар 2015; Citing Medicine, NLM 2007; Правопис српскога језика 2010 |
Шта рад доноси
- Доследан налаз рачунске анализе: код свих 64 модела највећи притисак јавља се баш у зони шава дуоденалног патрљка, уз разлику од око 30% између најповољније и најнеповољније геометрије.
- Оглед на изолованом свињском дуоденуму с потпуном описном статистиком и реконструктивним тестом, који Moynihan-ов шав издваја као убедљиво најиздржљивији.
- Квантитативни оквир који постоперативни притисак у зони патрљка први пут доводи у бројчану везу с притиском при коме шав попушта, уз неувеличан закључак о безбедносној резерви.
- Поштено методолошко позиционирање: оглед је изричито допуна симулацији, а не њена контрола; кључна поједностављења модела изречена су отворено.
- Верификација кôда солвера аналитичким решењем и свесна контрола збуњујућих чинилаца у огледу: исти конац, ручно шивење, мерење унутар сата од жртвовања.
Образложење примедби
- „Предикција“ без иједног болесника праћеног до исходаРад на кључним местима сам тако уоквирује: „Циљ описане методологије није да замени хирурга у процесу доношења одлуке, већ да му/јој помогне у безбеднијем планирању и извођењу хируршке интервенције“.
- Препорука у корист Roux-en-Y реконструкције без сопственог моделаТврдња је физиолошки утемељена: синдром доводне вијуге и висок интралуминални притисак јављају се готово искључиво после Billroth II, коју Roux уклања.
- Реч „валидација“ на месту где је поступак верификацијаВаљаност приступа почива на верификацији солвера аналитичким решењем и на слагању реда величине физиолошког притиска с литературом.
- Без провере независности решења од мреже и анализе осетљивостиКонстантна густина мреже кроз све моделе чува њихову међусобну упоредивост, а ослонац на раније рецензирани солвер разумљив је избор.
- Псеудорепликација: 256 узорака с малог броја животиња као независна опажањаС обзиром на веома велику раздвојеност група, рангирање шавова остаје поуздано и вероватно би опстало и уз анализу с груписањем по животињи.
- Идентификатори болесника на снимцимаСнимци су део рутинске клиничке припреме, а болесник није именован ни обрађен као случај.
- Погрешна јединица на структурној слициРезултати симулације струјања и налази огледа овом омашком нису захваћени.
- Непотпуно статистичко извештавањеГлавни тест реконструише се из збирних вредности Табеле 3 готово тачно, што сведочи да су приказани подаци интерно доследни.
- Опис огледа непотпун за поновљивостОписане су све четири технике, истоветан материјал и мерење унутар сата од жртвовања, а истоветна пумпа и проток за све групе чувају релативно поређење шавова.
- Споредне непрецизности у уводуМатеријал и методе исти шав правилно дефинишу као „појединачни серомускуларни шавови (Lembert suture)“.
- Слике, језик и научни апаратСвих 138 јединица цитирано је бар једном, редослед првог појављивања строг је од 1 до 138, а посредног цитирања нема.
Осврт не доводи у питање оригиналност рада и не тврди повреду академске честитости. Реч је о стручној критици тачности, метода и закључивања, с дословним наводима и странама дисертације. Као мерило су коришћени само литература, стандарди и прописи који су постојали пре предаје рукописа комисији (јун 2016).