докторска дисертација · медицина, оториноларингологија, онкологија главе и врата, фонијатрија
Онколошки и функционални резултати лечења карцинома ларинкса
др Југослав А. Гашић — у време предаје рада специјалиста оториноларингологије; од 2018. доцент на Медицинском факултету Универзитета у Приштини са привременим седиштем у Косовској Митровици (према картону наставника на сајту факултета)
Универзитет у Приштини са привременим седиштем у Косовској Митровици, Медицински факултет; 2017 (комисија за оцену образована и реферат поднет 5. октобра 2017; датум одбране у раду и реферату није наведен); 15 предстрана + 335 страна, основни текст на странама 1–303, литература на странама 304–324, прилози од стране 325; ментор проф. др Рајко Јовић; комисија: В. Андрић, Р. Трајковић, Р. Јовић
Пун текст рада и реферат комисије у Националном репозиторијуму дисертација у Србији (НаРДуС). Осврт: „Стручни критички осврт на дисертацију „Онколошки и функционални резултати лечења карцинома ларинкса““, 22. септембар 2026., 18 страна, с пописом литературе.
Дисертација на серији од 844 хируршки лечена болесника с карциномом ларинкса (2002–2012) и проспективном функционалном проценом гласа и гутања код 85 болесника (2015–2017) пореди онколошке и функционалне исходе по врстама ларингектомија и с нехируршким лечењем из литературе. Осврт налази велику, систематично уређену и претежно поуздано приказану клиничку грађу, поновљив опис објективне анализе гласа и доследну научну поштеност у извештавању неповољних налаза. Слабости су у нацрту и тумачењу, не у преношењу бројева: носећи закључци о супериорности хирургије над нехируршким лечењем немају подлогу у сопственом материјалу и противрече сопственој огради; живи болесници изгубљени из праћења искључени су уместо цензурисани, па се процене преживљавања понашају као груби удели; Коксов модел укључује рецидив и колинеарне T, N и стадијум, а регресионе табеле носе проверено немогуће вредности; разлике по врсти операције одражавају пометач по индикацији; упитник за гутање одступа од валидованог инструмента. Ниједна слабост није неотклоњива.
Основне примедбе
| # | Примедба | Шта рад каже или ради | У чему је проблем | Стране | Мерило |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Закључци о супериорности хирургије без подлоге у сопственој грађи | Закључци гласе да су „Онколошки резултати отовореног хируршког приступа … Т2 и Т3 категорије, … супериорнији у односу на орган презервирајуће методе“ (стр. 302) и да концепт нехируршке презервације „не може у овом тренутку имати примат у односу на било који вид хируршког лечења“ (стр. 303), а рад сам признаје: „Немогућност компарације група испитаника, хетерогеност група и остали разлози … онемогућавају адекватну компарацију резултата ова два приступа“ (стр. 299). | Сопствене нехируршке групе нема; трогодишњи претежно груби исходи пореде се с петогодишњим актуарским вредностима из литературе уз мешање мера (локална контрола, DFS, DSS, OS); закључак 17 противречи извору наведеном на истој страни. | 299, 302, 303 | NCCN Head and Neck Cancers 2.2017; Lefebvre и Ang 2009 |
| 2 | Изгубљени из праћења искључени уместо цензурисани | „они који су живи а нису се одазивали на контролне прегледе су испунили критеријум за искључење из студије и нису даље праћени“ (стр. 91), а реч је о 73 од 145 изостављених; „Укупно 3-годишње преживљавање је 82.21%“ (стр. 177). | Каплан–Мајерова процена готово је једнака грубом уделу преживелих (1−150/844 = 82.22%), што значи да се понаша као груби удео и по правцу прецењује преживљавање; медијана праћења није дата. | 91, 177 | Clark и сар. 2003; Altman и сар. 1995; Schemper и Smith 1996; STROBE, von Elm и сар. 2007 |
| 3 | Коксов модел с рецидивом и колинеарним T, N и стадијумом | Модел предиктора исхода (табела 145) међу коваријанте уврштава појаву рецидива, догађај који настаје током праћења, и истовремено међузависне T, N и стадијум; претпоставка сразмерних ризика није проверена. | Пристрасност бесмртног времена и колинеарност; модел се не може читати као каузална процена независних доприноса. | 88 | Bradburn и сар. 2003; Altman и сар. 2012 (REMARK); Peduzzi и сар. 1995 |
| 4 | Немогуће и противречне вредности у регресионим табелама | Интервал поверења за стадијум исписан је обрнутим редоследом у табелама 111 и 145; интервал за екстракапсуларно ширење цео је испод нуле уз p=0.7633; у табели 138 колона означена као „p“ носи вредности веће од 1 (1.154; 1.322; 1.132). | Табеле дају само интервал и p, без коефицијента или односа ризика, па се смер и величина ефекта не виде; вредности треба исправити. | 93 | SAMPL, Lang и Altman 2013; Pocock, Clayton и Altman 2002 |
| 5 | Предиктивни модел најављен, а не изведен | Хипотеза 4: „Могуће је методом логистичке регресије поставити модел предикције преживљавања и појаве рецидива“ (стр. 88), а резултати дају само интервал поверења и p-вредност, без коефицијената, једначине и провере тачности; за преживљавање је стварно коришћена Коксова регресија. | Оно што хипотеза тврди резултати не дају: реч је о идентификацији предиктора, не о предиктивном моделу. | 88 | TRIPOD, Collins и сар. 2015 |
| 6 | Разлике по врсти операције као пометач по индикацији | Распон трогодишњег преживљавања од 97.66% за хордектомије спољним приступом до 59.55% за фаринголарингектомије (стр. 302) приказан је на нерандомизованим оперативним групама чији састав одређују локализација и стадијум тумора. | Тип операције одређују тежина и место болести, па се распон не сме тумачити као онколошка ефикасност технике. | 302 | аргумент из грађе самог рада |
| 7 | Упитник за гутање одступа од валидованог инструмента | „Вредност DHI G скора је од 0 до 140“ (стр. 92), при чему се „свако од 20 питања“ (стр. 92) бодује од 1 до 7, док изворни инструмент има 25 ставки бодованих 0/2/4 у распону 0–100; поддомен VHI достиже 43, изнад теоријског максимума од 40; прагови тежине наведени су без извора. | Вредности DHI смеју се читати само као интерна компарација међу групама, не као резултати упоредиви с литературом; порекло превода и састав инструмента морају се разјаснити. | 92, 289 | Silbergleit и сар. 2012; Beaton и сар. 2000; Wild и сар. 2005 |
| 8 | Перцептивна оцена гласа и мере пертурбације | Субјективна оцена гласа даје се скалом 1–5 коју попуњава незаслепљен процењивач, а устаљена скала GIRBAS (стр. 21) се у студији не користи; мере Jitter и Shimmer приказане су и за апериодичне супституционе гласове, уз изричиту ограду „редуковани број због ограничења софтвера“ (стр. 196). | Ризик пристрасности и ограничена поузданост мера пертурбације на неправилним сигналима; вредности из старије верзије програма нису упоредиве с другим студијама. | 21, 196 | Dejonckere и сар. 2001; Hirano 1981; Titze 1995; Maryn и сар. 2009 |
| 9 | Гутање без инструменталне процене | Закључак 15: „Било који вид примењеног хируршког третмана не оставља значајан деглутициони хендикеп“ (стр. 302), а гутање је процењено само самооценом и упитником. | Тиха аспирација није инструментално искључена; закључак треба сузити на самопроцењени хендикеп из угла болесника. | 302 | Langmore и сар. 1988; Rosenbek и сар. 1996 |
| 10 | Етика: одобрење без броја и датума, обрасци с именом | Рад наводи одобрење Етичког одбора Клиничког центра Војводине без броја и датума одлуке (стр. 89); Протоколи I и II садрже поља за име и презиме, а начин шифровања базе није описан. | Документарна непотпуност: недостаје одлука којом би се допуштеност показала, а мере заштите идентитета нису описане. | 89 | Хелсиншка декларација 2013, §24; Закон о заштити података о личности, „Службени гласник РС“, бр. 97/2008, чл. 6 |
| 11 | Ситне бројчане омашке и мале подгрупе | У реду „Укупно“ табеле 5 минимум и максимум старости унети су као распон пушачког стажа; удео жена 10.0% уместо 10.7%; број тоталних ларингектомија 276 наспрам 275; преоперативна трахеотомија 39.3% уместо ≈13.7%; Tis n=5, субглотис n=6, N3 n=11, радикална дисекција N=5 с преживљавањем 100%. | Омашке не мењају закључке, али сведоче о недовршеној завршној редактури; на малим подгрупама вредности су нестабилне. | 9 | унутрашња сагласност рада |
| 12 | Реферат: нулте хипотезе, исправност метода и број референци | Реферат говори о „нултим хипотезама“, док су радне хипотезе на стр. 88 претежно алтернативне; тврди да закључци „потврђују исправност методолошког поступка“; наводи 248 референци (стварних дела 244, четири уписана двапут) и обим од 324 стране. | Тврдња о исправности метода не следи из рада с обзиром на искључивање изгубљених из праћења, састав Коксовог модела и немогуће вредности у табелама. | 88, 9 | аргумент из грађе самог рада |
Шта рад доноси
- Велика, систематично уређена клиничка грађа: 844 болесника унакрсно табелирана по свим релевантним осама, с отворено приказаним током испитаника (табела 3, стр. 89).
- Поновљив опис објективне анализе гласа: „Глас испитаника је сниман коришћењем динамичког микрофона на удаљености од 15cm“ (стр. 91), уз програм, задатак и мерене параметре.
- Самосталне поданализе: „Укупан број микрометастаза је 23/266 што чини 8.65%“ (стр. 250) и раздвајање езофагеалног од трахеоезофагеалног гласа.
- Научна поштеност: гранични болесници свесно остављени у нижој T категорији иако би „Простим подизањем Т категорије“ (стр. 223) резултати били бољи; укупно преживљавање изабрано као строжа мера (стр. 258).
- Савремен каталог хируршких техника по класификацији Европског ларинголошког друштва из 2014. и критичка свест о ограничењима TNM класификације (стр. 39).
Образложење примедби
- Закључци о супериорности хирургије без подлоге у сопственој грађиОдбрањиво је уже: локална контрола најмање једнака нехируршкој, а предност хирургије у очувању функције и у спасоносном захвату, како рад умереније формулише на стр. 300; измена не тражи ново истраживање.
- Изгубљени из праћења искључени уместо цензурисаниПраћење је ограничено на 36 месеци и провера животног статуса рађена је код спољне службе, што је исправан поступак; ограничење треба изричито навести уз све процене.
- Коксов модел с рецидивом и колинеарним T, N и стадијумомНосећи предиктори (локализација, N, стадијум) остају значајни и без спорних чинилаца, а број догађаја задовољава правило од око десет догађаја по променљивој.
- Немогуће и противречне вредности у регресионим табеламаЗакључци о значајним предикторима ишчитавају се из p-вредности које прате униваријантне налазе и стоје.
- Предиктивни модел најављен, а не изведенЦиљеви и хипотезе постављени су паралелно и прегледно, седам наспрам седам, а три прве хипотезе мерљиве су и рад за њих даје p-вредности.
- Разлике по врсти операције као пометач по индикацијиПриказ по операцијама легитиман је као опис клиничке праксе; узрочне речи треба ослонити на стратификоване приказе по T, N и стадијуму.
- Упитник за гутање одступа од валидованог инструментаЗакључак да гутање после шест месеци није значајно оштећено остаје, јер је исти образац доследно примењен на све болеснике.
- Перцептивна оцена гласа и мере пертурбацијеЗакључак о гласу почива и на објективним акустичким мерама и на валидираном VHI, што ублажава домет замерке.
- Гутање без инструменталне проценеИнструментална процена није обавезна за клиничко праћење, па се не узима за ману нацрта; кључна поређења почивају на малим подгрупама приказаним транспарентно.
- Етика: одобрење без броја и датума, обрасци с именомРетроспективна употреба медицинске документације сама по себи је допуштена уз одлуку етичког одбора; овде се не тврди етичка неисправност.
- Ситне бројчане омашке и мале подгрупеТамо где су се бројеви могли проверити из самога рада, збирови, проценти и тестови репродукују се прерачуном до треће децимале.
- Реферат: нулте хипотезе, исправност метода и број референциДео оцене реферата који се тиче концепта и обима грађе одговара стању у тексту: циљеви и закључци теку паралелно, апарат је прегледан, грађа велика и уређена.
Осврт не доводи у питање оригиналност рада и не тврди повреду академске честитости. Реч је о стручној критици тачности, метода и закључивања, с дословним наводима и странама дисертације. Као мерило су коришћени само литература, стандарди и прописи који су постојали пре предаје рукописа комисији (октобар 2017).