докторска дисертација · медицина, кардиологија, кардијална рехабилитација
Утицај свеобухватне кардијалне рехабилитације на дијастолну дисфункцију и функционални статус пацијената лечених перкутаном коронарном интервенцијом након акутног коронарног догађаја
др Марија С. Бјелобрк — истраживање је спроведено у Институту за кардиоваскуларне болести Војводине (према тексту рада)
Универзитет у Новом Саду, Медицински факултет, докторске студије клиничке медицине; 2019 (комисија за оцену именована 24. октобра 2018, извештај комисије од 21. децембра 2018); 144 стране, 27 табела, 12 графикона, 16 слика, 188 библиографских јединица; рад је писан латиницом; ментор проф. др Слободан Додић; комисија за оцену: И. Иванов, В. Ивановић, А. Ристић
Пун текст рада и извештај комисије у Националном репозиторијуму дисертација у Србији (НаРДуС). Осврт: „Стручни критички осврт на дисертацију „Утицај свеобухватне кардијалне рехабилитације на дијастолну дисфункцију и функционални статус пацијената лечених перкутаном коронарном интервенцијом након акутног коронарног догађаја““, 21. септембар 2026., 16 страна, с пописом литературе.
Дисертација проспективно испитује да ли дванаестонедељни програм амбулантне свеобухватне кардијалне рехабилитације, с надзираним и индивидуално дозираним тренингом, поправља дијастолну функцију леве коморе и функционални статус болесника после акутног коронарног синдрома леченог перкутаном коронарном интервенцијом. Осврт налази да је реч о солидном, самостално изведеном клиничком раду: главни ефекат вреднован је исправно, поређењем промена међу групама, програм тренинга описан је узорно, а рад је поштен на сопствену штету. Главне слабости су нацрт и његово тумачење (групе нису рандомизоване, а закључци су узрочни), предвиђачки модел оцењен на истим подацима без валидације, непотпун опис статистичких поступака и низ табеларних омашки. Ниједна не руши носеће налазе.
Основне примедбе
| # | Примедба | Шта рад каже или ради | У чему је проблем | Стране | Мерило |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Групе нису рандомизоване, а полазне разлике нису кориговане | Припадност основној групи одређена је географском доступношћу и мотивисаношћу болесника. Рад каже: „kontrolna i osnovna grupa razlikovale su se statistički samo po godinama starosti“, али су на почетку значајне и разлике у LDL холестеролу и у појединим ехокардиографским и спироергометријским параметрима. | Групе се могу систематски разликовати и по чиниоцима који сами утичу на исход. Ниједна полазна неравнотежа није статистички коригована нити наведена као ограничење, а текст који тврди упоредивост оповргавају сопствене табеле. | 67, 109 | TREND (Des Jarlais, Lyles, Crepaz 2004), ставка 8; Vickers, Altman 2001 |
| 2 | Узрочни језик закључака | Кључни закључци користе реч „utiče“, иако је нацрт нерандомизован, с показаним полазним неравнотежама. | Исправно је исказати снажну повезаност већег побољшања с учешћем у програму, а не доказан узрочни однос. | 122–124 | TREND 2004; STROBE (von Elm и др. 2007) |
| 3 | Две од четири хипотезе нису могле бити проверене, а рад то не издваја | Трећа хипотеза пореди комплетан и некомплетан програм, али су „svi ispitanici koji su bili uključeni u program ASKR isti realizovali“ у пуном обиму. Део друге хипотезе остао је непроверив јер „nije zabeležena pojava ni jednog MACE“. Примарни и секундарни исход нису изричито означени и нема претходног прорачуна величине узорка. | Међу циљевима и закључцима нигде се не каже да тај део хипотеза остаје статистички непроверен. | 121 | TREND 2004, ставка 6 |
| 4 | Предвиђачки модел оцењен на истим подацима без валидације | Модел с три предиктора изведен је на 23 догађаја, количник шансе за припадност групи износи 49,259 уз интервал поверења 4,237–572,49, а површина испод криве 0,890 добијена је на истом узорку. Закључак га назива „odličan marker za procenu poboljšanja dijastolne disfunkcije leve komore“. | Однос догађаја по променљивој је испод оквирног прага десет, тачкаста процена је нестабилна, а мера дискриминације привидна. Без валидације модел треба представити као обећавајући, експлораторни налаз. | 105, 123 | Peduzzi и др. 1996; TRIPOD (Collins и др. 2015) |
| 5 | Ехокардиографска мерења: без податка о поновљивости и заслепљености | Градирање се ослања на препоруке из 2009, означене као актуелне, иако је до предаје постојала актуелизација из 2016. Није наведено ко је мерио, да ли је процењивач знао којој групи болесник припада, ни колика је варијабилност мерења. | Нађене промене су мале, па се без податка о поновљивости не зна поуздано да је промена изнад грешке мерења. | 69, 116 | Nagueh и др. 2016; TREND 2004, ставка 9 |
| 6 | Спироергометрија: трака у опису, вати у протоколу | Тест се описује на покретној траци и по модификованом Брусовом протоколу, а оптерећење је дато у ватима: „početno opterećenje 25W uz povećanje od 25 W na svaka 3 minuta“. | То је образац за бициклергометар. Вршна потрошња кисеоника системски се разликује између траке и бицикла, па опис модалитета треба ускладити. | 71 | Fletcher и др. 2013 (Exercise Standards) |
| 7 | Непотпун опис статистичких поступака | У методама су наведени само тестови за независне узорке, иако се вредности пре и после приказују у више табела. Провера нормалности није извештена, корекција за вишеструка поређења није примењена, а верзија програма није наведена. | Уз табеле се не зна који је тест дао коју вредност, а при великом броју поређења понешто се значајним испостави и случајно. | поглавље Материјал и методе | SAMPL (Lang, Altman 2013); Bland, Altman 1995 |
| 8 | Унутрашња сагласност табела и текста | У једној табели уписане су немогуће вредности значајности, веће од јединице; средња промена ејекционе фракције противречи другој табели; проценти за први степен рачунати су с погрешним имениоцем; значајност разлике хемоглобина наведена је двојако. | Сваки пропуст за себе је лак, али их скупно треба исправити као ерату ради уредности и поновљивости. | поглавље Резултати | SAMPL (Lang, Altman 2013) |
| 9 | Закључци шири од резултата и без одељка о ограничењима | Први закључак говори о побољшању фактора ризика, а међугрупно су значајни само LDL и индекс телесне масе. Ефекат тренинга приписује се деловању „preko ne-kardijalnih mehanizama“, а ништа од тога у раду није мерено. Засебног одељка о ограничењима нема. | Претпоставку о механизму треба представити као претпоставку из литературе, а не као налаз ове студије. Ограничења су расута по дискусији и ниједно место их не покрива на окупу. | 122–124 | STROBE (von Elm и др. 2007), ставка 19 |
| 10 | Етичка документација | Рад наводи одобрење „Etičkog odbora IKVBV“ и потписан информисани пристанак, али не и број и датум одлуке, образац пристанка, позивање на Хелсиншку декларацију ни регистрацију истраживања. | Реч је о формалним недостацима проверљивости које струка очекује, нарочито о регистрацији истраживања пре укључивања првог испитаника. | 66 | Хелсиншка декларација 2013, т. 35; препоруке ICMJE, децембар 2017; Закон о правима пацијената, чл. 25 |
| 11 | Научни апарат | Једна јединица се нигде не цитира, два дела су удвостручена под различитим бројевима, а кључна јединица за градирање дијастолне функције наводи погрешан часопис, што се преноси и у натпис слике. | Исправку код носећег извора ваља урадити управо зато што је извор носећи; остало су козметичке и уредничке омашке. | попис литературе | препоруке ICMJE, децембар 2017; Patrias, Citing Medicine 2007 |
Шта рад доноси
- Проспективан, двоструко објективан налаз: побољшање дијастолне дисфункције за један степен код 39,3% болесника основне групе наспрам 3,4% контролне, вредновано поређењем промена међу групама.
- Узорно описан и индивидуализован програм тренинга, дозиран из улазног спироергометријског теста, са стопостотним придржавањем.
- Клинички употребљив предлог предиктора одговора: виши улазни E/A однос и веће вредности хемоглобина.
- Интелектуално поштење на сопствену штету: рад сам наводи да је основна група била старија, износи негативне налазе и ограничава домет сопственог параметра.
- Поуздана фактографска основа: сопствени бројеви и приказ туђих студија у највећем делу се слажу с табелама рада и с изворним студијама.
Образложење примедби
- Групе нису рандомизоване, а полазне разлике нису коригованеКључне неравнотеже неповољне су по интервенцијску групу, која је „bila čak i starija (ujedno i sklonija većem stepenu DDLK)“, а почетна расподела степена дијастолне дисфункције међу групама није се разликовала. Замерка зато не руши смер налаза.
- Узрочни језик закључакаНосећи ефекат вођен је као међугрупно поређење промена, а не као унутаргрупни закључак пре и после, што је методолошки исправно.
- Две од четири хипотезе нису могле бити проверене, а рад то не издвајаСтопостотно придржавање програма повољан је податак, а изостанак нежељених догађаја у надзираној групи повољан је безбедносни налаз.
- Предвиђачки модел оцењен на истим подацима без валидацијеСмер и значајност предиктора опстају и поткрепљени су независним категоријалним налазом, а замисао да се унапред препознају они који ће одговорити на програм самостална је вредност рада.
- Ехокардиографска мерења: без податка о поновљивости и заслепљеностиЗадржавање алгоритма из 2009. методолошки је оправдано доследношћу мерења кроз студију, а рад сам признаје: „kriterijumi korišćeni za uključivanje, procenu i gradiranje stepena DDLK su se značajno menjali“.
- Спироергометрија: трака у опису, вати у протоколуИсти уређај и протокол коришћени су на оба мерења, па је промена код истог болесника валидна.
- Непотпун опис статистичких поступакаНосећи закључци почивају на међугрупним поређењима, за која су наведени тестови примерени.
- Унутрашња сагласност табела и текстаНосећи налаз од 39,3% наспрам 3,4% слаже се с апсолутним бројевима.
- Закључци шири од резултата и без одељка о ограничењимаДискусија је стручна и вишеструко поштена: изричито разграничава сопствену популацију од популације срчане слабости и уводи доказе против поузданости сопственог главног параметра.
- Етичка документацијаСуштина домаћег прописа је задовољена: пристанак је писмен и постоји претходна одлука етичког тела, а закон не тражи да се у дисертацији наведу број и датум одлуке.
- Научни апаратАпарат је савремен и добро покривен: од 188 јединица 187 је цитирано, нема посредног цитирања, а критеријуми градирања тачно су дефинисани у методама.
Осврт не доводи у питање оригиналност рада и не тврди повреду академске честитости. Реч је о стручној критици тачности, метода и закључивања, с дословним наводима и странама дисертације. Као мерило су коришћени само литература, стандарди и прописи који су постојали пре предаје рукописа комисији (октобар 2018).